Опрос к кнопке «Анкета перед наркозом»

1. Как вас зовут?

2. Ваш возраст?

3. Ваша профессия?

4. Проходили ли Вы в последнее время лечение?

Нет

Да

по поводу какого заболевания?

5. Вы беременны?

Нет

Да

6. Принимаете ли Вы (или принимали) какие-либо медикаменты?

Нет

Да

если да, то какие? (Укажите все болеутоляющие, успокоительные, снотворные, слабительные, противозачаточные)

7. Предыдущие операции (были ли какие-либо осложнения?)

В каком году?

8. Были ли какие-либо осложнения при анестезии у Ваших родственников?

Болели ли Вы раньше или болеете в настоящее время следующими заболеваниями?

9. Мышечные заболевания или мышечная слабость

Нет

Да

10. Сердечные заболевания (стенокардия, одышка, инфаркт миокарда, порок сердца, аритмия, миокардит)?

11. Сердечно-сосудистые заболевания (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение кровообращения, варикозная болезнь, тромбозы)?

12. Заболевания легких и дыхательных путей (туберкулез, пневмония, эмфизема легких, астма, хр.бронхит)?

13. Заболевания печени (например: желтуха, гепатит, цирроз печени)?

14. Заболевания почек (например: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)?

15. Нарушение обмена веществ (например: сахарный диабет, фруктоза)?

16. Заболевания щитовидной железы (например: зоб)?

17. Заболевания глаз (например: глаукома)?

Нет

Да

18. Заболевания нервной системы (например: эпилепсия, параличи)?

19. Психические заболевания (например: депрессия)?

Нет

Да

20. Костные заболевания (например: позвоночника или суставов)?

21. Заболевания крови или нарушения свертывания (например: склонность к гематомам, носовому кровотечению)?

22. Аллергии (например: сенная лихорадка, повышенная чувствительность к продуктам питания, медикаментам, пластырям)?

23. Есть ли у Вас другие заболевания?

24. Носите ли Вы зубной протез (коронки, зубные мостики, снимаемые протезы)?

25. Есть ли у Вас шаткие зубы?

Нет

Да

Привычки

26. Курите ли Вы регулярно?

Нет

Да

27. Пьете ли Вы регулярно алкоголь?

Нет

Да

28. Есть ли у Вас привыкание к определенным медикаментам?

Нет

Да

29. Укачивает ли Вас в транспорте?

Нет

Да

30. Носите ли Вы слуховой аппарат?

Нет

Да

Прочие особенности (например: травмы, неупомянутые заболевания, особенности труда)

Ваш вес

Ваш рост